מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן:
- אני בהריון בחודש חמישי ומעלה.
- המסמך הרפואי על אישור הריון מחודש חמישי ומעלה אותו אני מגישה כעת שייך לי וכל הפרטים הכתובים בו אמיתיים ונכונים.
- ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק.
אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן הצהרתי זו אמת.