אנו מצהירים בתמיכה לבקשתנו לקבלת אישור זכאות, שנינו ביחד וכל אחד לחוד, בזאת כדלקמן:

• אנו מצהירים כי אנו עומדים להינשא, ומתחייבים להינשא תוך 3 חודשים מיום הגשת הבקשה להנפקת אישור זכאות, צירפנו אישור מטעם הרבנות לבקשתנו.
• אנו מתחייבים בזאת, לעדכן את משרד הבינוי והשיכון באמצעות חברת ההרשמה, על הנישואין לא יאוחר מ-6 חודשים מיום הנפקת הזכאות.
• אנו מתחייבים בזאת, כי אם הקשר בינינו יסתיים ללא נישואין, מכל סיבה שהיא, להודיע בכתב לחברת ההרשמה על כך באופן מידי ולכל המאוחר עד 30 ימים מיום סיום הקשר הזוגי.
• ידוע לנו כי עם ההודעה תבוטל זכאותנו, יבוטלו הרשמותינו להגרלות וזכייתנו (אם זכינו).
• ידוע לנו כי הזכאות מוענקת לנו על תנאי, לפיו החתונה תתקיים עד 3 חודשים ממועד הגשת הבקשה לזכאות. אם לא תתקיים החתונה או תדחה, תבוטל זכאותנו וזכייתנו (אם זכינו).
• הננו מתחייבים במסגרת בקשה זו, להמציא למשרד הבינוי והשיכון כל מסמך, בהתאם לדרישתו.
• זה שמנו, אלה חתימותינו.