מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן:
- תלושי השכר ואישורי ההכנסה אחרים אותם אני מגיש/ה כעת שייכים לי וכל הפרטים המצויים בהם אמיתיים ונכונים.
- ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק.
אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן הצהרתי זו אמת.